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La información que usted provee está protegida como información confidencial. Si la Asesoría es matrimonial, cada cónyuge debe llenar un formulario. | The information you provide is protected as confidential information. If the Counseling is for marriage, each spouse must fill out a form.

What are your health problems and describe if you are taking any medication

Yo, certifico que la información que he proveído en este formulario es verdadera y correcta / I certify that the information I have provided on this form is true and correct

COMPROMISO DE ASESORÍA

El Centro de Asesoría Familiar es una organización sin fines de lucro. Nuestra meta es proveer la mejor posible asesoría de una manera respetable y confidencial. Nuestros asesores están bien entrenados y trabajan bajo la supervisión de Pastor Netz Gómez y Lourdes Gómez. YO ENTIENDO Y ACEPTO LO SIGUIENTE:
  1. Si necesito cancelar o reprogramar mi cita, avisaré al Centro con 24 horas de anticipación.
  2. Entiendo que, si fallo a dos citas sin notificar al Centro, mi caso puede ser automáticamente terminado.
  3.  Considerando que los asesores del Centro no son licenciados y trabajan bajo la supervisión de consejeros profesionales, toda o parte de mi asesoría puede ser comentada como parte de supervisión o como proceso de entrenamiento.
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Counseling Commitment 

The Family Counseling Center is a non-profit organization. Our goal is to provide the best possible advice in a respectable and confidential manner. Our advisors are well trained and work under the supervision of Pastor Netz Gómez and Lourdes Gómez. I UNDERSTAND AND AGREE TO THE FOLLOWING:
  1. If I need to cancel or reschedule my appointment, I will notify the Center 24 hours in advance.
  2. I understand that if I miss two appointments without notifying, my case may be automatically terminated.
  3. Considering that the CAF's counselors are not licensed and work under the supervision of professional counselors, all or part of my counseling can be discussed as part of supervision or as a training process.
El Centro de Asesoría Familiar y la Iglesia Houses of Light no se hacen responsables por las decisiones que el asesorado tome como consecuencia de esta asesoría.  / The Family Counseling Center and Houses of Light Church are not responsible for the decisions that the counselee makes as a result of this counseling.

ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD

Bienvenido al Centro de Asesoría Familiar.  El iniciar una relación de asesoramiento es única y es guiada por los estándares éticos de acuerdo a las Leyes vigentes y es importante compartir esta información antes de iniciar el asesoramiento. Confidencialidad: El asesoramiento es una relación privilegiada y el contenido de toda discusión, pruebas, notas y evaluaciones son protegidas.  Esta información solamente puede ser divulgada con su consentimiento firmado.  En adición, se requiere un permiso por escrito del cliente para permitir la grabación de la sesión de asesoría. Excepciones de confidencialidad: Aunque la relación de asesoramiento  es confidencial, los estándares profesionales de la Ley de California requieren estas excepciones:
  1. El asesor tiene el deber de proteger a la prevista víctima de cualquier daño, cuando un cliente, miembro de la familia o una fiable tercera persona ha dicho al asesor la amenaza de violencia física del asesorado hacia la posible identificable víctima. (Tarasoff).
  2. Excepción a la confidencialidad, si el asesor cree que el asesorado está en una condición mental o emocional y que pueda poner en peligro su propia vida, o a la propiedad de otro, se debe reportar para prevenir el daño.
  3. Cuando existe un abuso físico o negligencia hacia un niño o persona anciana (Código m66/15630 de California).
  4. Cuando la Corte local, Estatal o Federal hacen una citación de los archivos.
Política de seguridad: El uso de/o posesión de drogas, o alcohol, armas de fuego y armas de cualquier tipo están estrictamente prohibidas en cualquier lugar donde se conduzcan sesiones de terapia en el Centro de Asesoría Familiar. He leído, entiendo y estoy de acuerdo con las reglas de este Acuerdo de Confidencialidad del Centro de Asesoría Familiar, con relación a la confidencialidad, excepciones de confidencialidad y la política de seguridad. ________________________________________

CONFIDENTIALITY AGREEMENT

Welcome to the "Centro de Asesoria Familiar". Starting a counseling relationship is unique and is guided by ethical standards in accordance with current Laws and it is important to share this information before starting counseling. Confidentiality: Counseling is a privileged relationship and the content of all discussions, tests, notes and evaluations are protected. This information can only be disclosed with your signed consent. In addition, written permission from the client is required to allow recording of the counseling session. Confidentiality Exceptions: Although the counseling relationship is confidential, the professional standards of California Law require these exceptions:
  1. The counselor has a duty to protect the intended victim from harm when a client, family member, or trusted third party has told the counselor of the counselee's threat of physical violence toward the potential identifiable victim. (Tarasoff).
  2. Exception to confidentiality, if the counselor believes that the counselee is in a mental or emotional condition that could endanger his or her own life or the property of another, it must be reported to prevent harm.
  3. When there is physical abuse or neglect of a child or elderly person (California Code m66/15630).
  4. When the local, State or Federal Court subpoenas the files.
Safety Policy: The use of/or possession of drugs, or alcohol, firearms and weapons of any kind are strictly prohibited anywhere where therapy sessions are conducted at the Family Counseling Center. I have read, understand and agree to the rules of this family counseling center Confidentiality Agreement, regarding confidentiality, confidentiality exceptions and security policy.
Nuestro Centro de Asesoría Familias es una organización no lucrativa que se sostiene mediante donaciones / Our Family Counseling Center is a non-profit organization that is supported by donations

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